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Renseignements généraux à propos du(de la) futur(e) résidant(e):

Salutation:	Madame Monsieur
Nom:
Prénom:
Lieu et date naissance:
Etat Civil:	Marié(e) Veuf(ve) Célibataire Divorcé(e)
Confession:
Domicile Actuel: Rue et numéro:
NPA et Localité:
Téléphone:
Email:
Origine ou bourgeoisie:
Caisse maladie et accident:
Médecin traitant:
Répondant officiel: Nom et prénom:
Téléphone répondant:
Email répondant:
Remarques:
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